前列腺增生症中医治疗诊断方法/中医治疗方药方剂

2009-11-18 04:38:45 来源:www.med126.com

[摘要]

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  疾病名称(英文)prostatichypertrophy拚音QIANLIEXIANZENGSHENGZHENG别名中医:癃闭,精癃西医疾病分类代码男性生殖器疾病,中医疾病分类代码西医病名定义前列腺增生症(BPH)是增生的前列腺压迫前列腺尿道或影响膀胱尿道口梗阻,出现尿频、排尿困难,甚则尿液无法排出的病症,是老年男性的常见疾病。中医释名其排尿困难为癃,癃者,小便不利,点滴而短少,病势较缓;其急性尿潴留为闭,闭者,小便闭塞,点滴不通,病势较急。西医病因前列腺增生的病因虽未阐明,但已由过去的体型、种族、社会因素,代谢营养因素,新生物学说,动脉硬化学说,炎症学说,内分泌学说等,转移到内分泌学说上来。目前主要有雄激素致病学说、雌激素致病学说、BPH生长因子学说。前列腺增生的发病率随年龄的增加而增加,功能性睾丸存在为必要条件,青春期行睾丸切除者不发生前列腺增生。吴阶平等报告曾检查26例清宫太监,青少年时切除睾丸,60岁以后无一例发生前列腺增生,前列腺均已高度萎缩。BPH患者去势后,有的有效,有的无效。1895年Whire报告200例BPH者双睾切除后,87%前列腺迅速缩小。1年以后Calot报告长时间随访61例患者,83.6%有很大改善,而9.8%无效。实验研究亦证实,去势家犬给予双氢睾酮或雌激素,均可诱发前列腺增生。Moore等发现犬去势并经雌二醇诱发BPH后,其雄激素(主要是双氢辜酮)受体(AR)较正常增加2倍。可见,前列腺增生的发生与性激素有密切的关系。中医病因季节地区人群发病年龄一般在50岁左右开始,强度与传播发病率发病率为30%~50%;60岁~70岁发病率达75%。目前我国男子平均寿命为68岁,BPH的发病率已经明显上升。发病机理中医病机前列腺增生症是男子进入“七八”之年,肾气虚衰,肾之阴阳不足所致。其证候的出现,除与增生的前列腺压迫因素有关外,与肾之阴阳偏衰(体质因素)、病理产物的形成亦有密切关系。1.湿热蕴结BPH之始,肾气虚,不能化气行水而见夜尿明显。若水湿内停,蕴而化热,或饮食不节,酿生湿热,或外阴不洁,湿热流注,致增生的前列腺充血水肿,BPH症状加重。2.脾肾气虚素体气虚,年属“七八”之年,肾气虚衰,不能温煦脾土,致脾肾气虚,推动乏力,或不能运化水湿,酿生痰湿。气虚推动乏力,前列腺增生不大即可出现排尿困难,多见于肥胖之人。3.气滞血瘀肾气虚衰,不能运行气血,久之气血不畅,阴血凝聚于前列腺而增生肥大。前列腺增生到一定程度,压迫尿道而出现症状。见于平素无排尿不适之人,突然出现排尿困难,前列腺增大明显且较硬。4.肾阴虚素体阴虚,“七八”之年,肾之阴阳不足,阴虚却相对明显,出现阴虚内热。阴虚之人,由于阳气相对偏盛,气化有权,排尿困难症出现较晚。排尿困难症出现,多为前列腺增生较大,膀胱气化无权,而呈气阴两虚的表现。5.肾阳虚肾阳是人体脏腑生理活动的源动力。“七八”之年,肾阳不足,不能化气行水,膀胱气化无力,而见排尿困难,甚则尿闭。多见于素体阳虚前列腺增生者及前列腺增生症严重者。病理前列腺增生是基质和上皮的增生。早期形成的增生结节,总是围绕尿道生长,其发展的上界为膀胱颈,下界为精阜。增生若以腺上皮成分为主,腺体的腺泡增大,上皮呈乳头状突起,伸向腺泡。增生的前列腺大小和质地,取决于腺体增生或纤维肌肉增生的比例,如以纤维肌肉增生为主,则较小而较硬;以腺体组织增生为主,则大而柔软。根据前列腺的定量图像分析,基质和上皮的比值,正常前列腺为2∶1,前列腺增生为5∶1。以及很多实验研究亦表明,基质和上皮都有5.α-原酶、AR和ER,且主要在基质,基质细胞活动在BPH内分泌方面发挥重要作用。因此,BPH主要表现为基质增生为主,基质增生是前列腺增生的重要病理特征。前列腺增生常发生在双侧叶及中叶,很少发生在前叶。梗阻发生后,膀胱最先受累。为克服尿道阻力,膀胱逼尿肌代偿性肥厚(肌肉壁比正常增厚2cm)和兴奋性增加,出现逼尿肌收缩力增强和不稳定膀胱。逼尿肌肥厚,使输尿管膀胱段延长、僵硬,造成输尿管排空的机械性梗阻。膀胱排尿压力升高,输尿管间脊向两侧延伸,输尿管口向后移位,三角区后最先出现小梁和憩室形成。病理生理雄激素主要是睾酮(T)和双氢睾酮(DHT)。DHT不能芳香化,但T为5α-还原酶不可逆地转变为DHT。前列腺腺泡液和胞核内都具有特异性的与雄激素结合的AR,其本质为β-蛋白,主要与DHT结合,与T的结合量只为DHT的25%。DHT与AR结合为复合体进入细胞核,以后结合于核受体分子,发挥其生理效应。BPH的AR数量及性质有无改变,尚无一致看法。虽发现犬BPH之细胞核AR含量增加,但人BPH差异并不显著。有研究结果表明,增生的前列腺组织中,有丰富的AR,5α-还原酶的活性增加,但主要在基质。雌激素一直被众多学者认为是BPH的病因之一,且雌激素尤其是17-雌二醇能协同DHT-受体复合物作用于前列腺细胞,正常人前列腺细胞可将T转化为雌二醇,故正常前列腺有一定量的雌激素和雌激素受体(ER)。很多实验研究证明,自发和诱发BPH之犬的前列腺细胞核内ER水平较高,但人类BPH无明显差异,且ER主要存在基质内。亦有学者认为,雌激素可刺激垂体释放催乳素,催乳素通过催乳素受体的激活作用,调节细胞内的雄激素受体的含量,及通过细胞介质如前列腺素E2的作用,作用于前列腺使其增生。但用抑制催乳素的药物不能使已增生的前列腺缩小。BPH生长因子学说是近年来兴起的学说。目前已从前列腺内分离出6种BPH生长因子和1种抑制因子,但尚不清楚其具体作用及调节过程。与BPH有关的生长因子包括上皮生长因子(EGF)、纤维母细胞生长因子(FGF)和β族转移生长因子(TGF-β)等。生物合成的TGF-β族复合物在调节前列腺生长方面起着重要的作用。中医诊断标准中医诊断(一)抓住发病特点BPH的出现是增生的前列腺机械压迫和前列腺基质内平滑肌收缩的张力压迫致膀胱出口梗阻而引起。因此,在治疗过程中,辨证无论何型,都需注意软坚散结和缓解挛急,以保证小便排出通畅。其中急性尿潴留(“闭证”)以缓解挛急为主,排尿困难(“癃证”)以软坚散结为主。
(二)明辨寒热虚实“七八”之年,肾气虚。但由于体质不同,可表现为肾阴偏虚、肾阳偏虚。肾气虚,不能化气行水,运行气血,导致水湿内停,酿气湿热,或气血不运,气滞血瘀。故临床辨证需根据体质及病理变化之不同,明辨寒热虚实,BPH合并感染者,多为实热之湿热内蕴、前列腺质地较硬,但增生不太明显者,为虚实挟杂之气滞血瘀;平素怕冷,前列腺大而软者,为虚寒之肾阳虚;体质偏瘦,前列腺增生明显,小便排出困难出现较迟者,为气阴两虚之虚热证;体质丰盛,素体气虚,前列腺增生不大即排尿困难者,为脾肾气虚之虚证。
(三)详察疾病转归BPH的主要危害是下尿路梗阻。其缓者为尿频,排尿困难如排尿费力、尿有余沥、排不尽感;其急者为急性尿潴留。治疗的目的是保证小便排出通畅。小便排出较治疗前通畅,尿量增加,为下尿路梗阻缓解,病情好转;小便排出较难,尿量减少,小腹胀满,为下尿路梗阻加重,甚则小便点滴不出,出现尿潴留,病情转为严重;若失治、误治,损害肾功能,出现饮食减退、头晕目糊、恶心呕吐、嗜睡,以至昏迷等“关格”现象,需及时抢救,否则可导致死亡。
(一)湿热蕴结证
1.临床表现:平素夜尿症状明显,突然出现小便频数黄赤,昼夜均甚,尿急,尿线细,溺时隐痛或刺痛,尿道有灼热感,余沥不尽。伴低热,口渴欲饮,血尿,大便秘结,甚至小便不通,小腹胀满,欲解不利,呈点滴状。小便常规可见红细胞、白细胞或细菌。舌质红,苔黄腻,脉弦数或滑数。
2.证候分析:前列腺增生致尿道阻力增加,通尿肌代偿而出现尿频。由于白日注意力分散,尿阈值增加,故夜尿较白日明显。若水湿蕴而化热,或饮食不节,湿热下注,或尿道逆行感染,湿热内蕴,致前列腺充血水肿,压迫尿道,则前列腺增生症加重,无论昼夜均尿频、尿急、尿线细、余沥不尽,甚至小便不通,小腹胀满,欲解不利,呈点滴状。小便黄赤,溺时隐痛或刺痛,尿道有灼热感,或见血尿/氏热、口渴欲饮、大便秘结,皆湿热蕴结,耗伤津液,灼伤血络所致。小便常规见白细胞、红细胞或细菌,为泌尿系统感染,舌质红,苔黄腻,脉弦数或滑数为湿热蕴结之舌脉。
(二)脾肾气虚证
1.临床表现:尿频,排尿起始延长,时欲小便而量不多,排尿无力,尿程短,溺后余沥不尽。伴面色萎黄,神疲无力,全身倦怠,动则气短,纳差,甚则小便不通,或点滴而出不成线,小腹膨胀。舌质淡,苔薄白,脉弦细。
2.证候分析:多见素体气虚之肥胖者。年属“七八”,肾气虚不能温煦脾上,致脾肾气虚,膀胱气化无权,而见尿频,时欲小便而量不多,排尿时间长,尿程短,尿线细,溺后余沥不尽。面色萎黄,神疲乏力,全身倦怠,动则气短,纳差为脾虚之象,严重者,气虚乏力,推动无能,见小便不通,或点滴而出不成线,小腹膨胀。舌质淡,苔薄白,脉弦细为气虚之象。
(三)气滞血瘀证
1.临床表现:小便排出不畅,尿如细线或有分叉,每次尿需分几段排出,非常吃力,尿道涩痛,排不尽感,甚或小便阻塞不通,会阴憋胀,小腹胀满隐痛。舌质暗或有瘀斑,脉弦涩。
2.证候分析:肾气虚,不能运行气血,阴血凝聚前列腺而增生肥大,压迫尿道,致小便排出不畅。尿道受压变窄,则尿如细线,或有分叉。尿道受压,排尿阻力增加,小便需用力排出,故每次尿需分几段排出,非常吃力,尿有余沥,排不尽感,或有尿道涩痛。若尿道受压阻塞,则小便不通,会阴憋胀,小腹胀满隐痛。舌质暗或有瘀斑,脉弦涩为气滞血瘀之舌脉。
(四)气阴两虚证
1.临床表现:尿线细缓无力,尿程短,滴沥不畅,时欲小便而量不多,时发时止,遇劳即发,腰膝酸软,口干咽燥,伴精神倦怠,潮热盗汗,时有头昏耳鸣,全身乏力。舌质淡,苔薄白或薄黄,脉细稍数。
2.证候分析:阴虚之人,进入“七八”之年,虽肾阴肾阳皆不足,然阴虚却相对明显而见阴虚内热症状,潮热盗汗,口干咽燥,时有头昏耳鸣,腰膝酸软。阴偏虚,则阳气相对偏盛,时助膀胱气化,故小便不利时发时止,遇劳即发。日久,气虚推动乏力,见尿线细缓无力,尿程短,滴沥不畅,时欲小便而尿不多,精神倦怠,全身乏力。舌质淡,苔薄白或薄黄,脉细稍数为气阴两虚之舌脉。
(五)肾阳不足证
1.临床表现:尿意频频而量少,小便排出无力,尿线细,射程短,甚至滴沥不爽,严重者尿闭不通。伴面色s白,畏寒肢冷,神疲乏力,腰膝酸软,小腹发凉。舌淡体胖,苔白,脉沉细弱。
2.证候分析:肾阳虚,不能化气行水,膀胱气化无力,见尿意频频而量少,小便排出无力。前列腺增生压迫尿道变窄,加上肾阳虚推动无力,故尿线细,射程短,甚至滴沥不爽。严重者,膀胱气化无能,小便闭而不通,面色s白,畏寒肢冷,神疲乏力,腰膝酸软,小腹发凉为肾阳不足之象。舌淡体胖,苔白,脉沉细弱为肾阳不足之舌脉。西医诊断标准前列腺增生症诊断标准:
1.多见于老年患者。夜尿增加、进行性排尿困难、直至尿潴留或充盈性尿失禁。合并感染时,可有尿痛和血尿。长期梗阻可致肾功减退。
2.肛门指诊检查,前列腺两侧叶增大,中央沟消失。硬度中等,均匀。中叶增生者,肛门指诊前列腺增大不显著。
3.膀胱镜检查,见前列腺中叶或侧叶向膀胱内突出。膀胱壁可有小梁、小凹或憩室。
4.通过超声检查或导尿法测定膀胱残余尿量。尿流量图检查显示排尿迟缓。静脉肾盂造影了解双侧肾功及有无积水。
5.B型超声对诊断及鉴别诊断有帮助。
西医诊断依据发病病史症状症状:BPH的症状表现主要是前列腺尿道弯曲、延长、变窄,尿道阻力增加,膀胱逼尿肌代偿性增厚和失代偿,致下尿路梗阻症,而且症状因感染而加重。1.尿频:夜尿次数增多,是下尿路梗阻最早期症状。膀胱三角区是代偿性肥厚最先发生的部分,又是膀胱最敏感区域,极少量的尿液即可刺激其而产生尿感。之所以夜尿明显而白天尿的次数不多,是白天注意力分散,尿意感阈值增高。若感染或已有残余尿,则无论白天还是晚上,均出现尿频。2.排尿困难:最初表现为排尿起始延长,尤其是起床第1次小便尤为明显。这是因为尿道阻力增加后,膀胱逼尿肌需增强收缩才能开始排尿。以后膀胱颈变窄,逼尿肌收缩力减退,以致出现尿线变细、射尿无力和尿流射程变短等现象。若失代偿,则出现起始一停止一起始的尿线间断现象。3.尿失禁:随着逼尿肌收缩无力,膀胱残余尿量增加,使膀胱内压增高,有效容量减少,以致从肾脏排至膀胱的尿液仅数十毫升即达膀胱的最大容量,出现尿频或充盈性尿失禁。若膀胱颈或三角区炎症,则可出现尿急迫感或急迫性尿失禁,患者尚未自主排尿,尿即滴沥而出。4.血尿:增生的前列腺腺体表面静脉血管曲张,前列腺尿道及膀胱颈粘膜下毛细血管充血且受到增大的腺体牵拉,当膀胱收缩时,毛细血管容易破裂出血,出现肉眼或镜下血尿,但这种血尿多是一时性的。若伴有血块形成与堵塞,排尿困难及尿潴留会更加严重;出现大量鲜血,可能由于膀胱颈静脉因增大的前列腺压迫而回流受阻,在用力排尿时破裂;并发膀胱炎或膀胱结石,则血尿可常出现。5.急性尿潴留:BPH产生梗阻是增生的前列腺压迫的机械因素和增生的基质平滑肌收缩的张力因素共同作用的结果。当病程发展到一定程度,尿液排出困难,若遇受凉、饮酒、疲劳、忍尿、性交等因素诱发,引起基质平滑肌组织α1受体兴奋,肌肉收缩胀大压迫而致膀胱出口突然阻塞,出现急性尿潴留。机械因素是逐渐发展的,而张力因素则是与交感性刺激致α1受体兴奋的有无及强弱有关,因此病人排尿状况可时好时坏,甚至反复尿潴留。6.尿毒症症状:前列腺增生引起下尿路梗阻而又未经合理治疗,继发肾积水,致晚期肾功能不全,出现食欲减退、贫血、血压升高,或意识迟钝、嗜睡,甚至昏迷等一系列全身性尿毒症症状。肾积水的发生通常是进行性的,且是无痛的,因而部分病人对排尿异常毫无察觉,或以为是老年人的必然现象而不以为然,但病变却在隐唇地发展,直至尿毒症的出现,排尿时腰痛往往说明膀胱输尿管逆流,若并发感染则表现有肾盂肾炎症状。7.其他症状:由于长期排尿增加腹压,可导致痔核、脱肛及疝的形成。体征体征:肛指检查是前列腺增生最简便和最先察觉的检查方法。检查时需注意前列腺的解剖位置、大小、质地、中央沟及两侧沟是否存在变浅、是否有结节、手指能否超过前列腺底部及增生的方向等。一般根据前列腺长大程度和中央沟变浅程度,将增生分为3度,即Ⅰ°增生似鸡蛋状,中央沟变浅;Ⅱ°增生似鸭蛋状,中央沟可能消失;Ⅲ°增生似鹅蛋状,中央沟消失。值得注意的是,中叶增生时肛指检查可不长大。其他体征有,膀胱充盈时下腹正中可见圆形隆起包块,有时可扪及或扣诊有中央浊音区,或有轻压痛;肾积水时可见上腹部包块,或腰部摸到肿块。体检肛指检查:可触及增大的侧叶,但若只中叶增生,且增大的腺体仅仅向前列腺尿道腔突出,则肛指检查很难触及。一般认为,发病最早为中叶及颈下叶,50岁即可发病,侧叶或其它各叶同时增生之发病年龄较晚,因此肛指检查虽不大,亦不能排除增生之可能。BPH症状发生的基本原因为造成膀胱出口部梗阻,导致泌尿系统发生改变。通常认为,增生越重,梗阻越重,残余尿量越多。但临床并不完全如此,有的前列腺增生程度很重,梗阻现象并不明显,反之却出现梗阻现象,这与增生部位、通尿肌功能改变和主管平滑肌的α受体兴奋都有直接关系。电诊断影像诊断1、B型超声检查:B型超声检查操作简便,不但可测出增生前列腺的形态、大小、凸入膀胱的情况及膀胱内病变如肿瘤、结石或慈室等,而且较CT软组织分辨能力强,能清晰地区分增生的内腺与受压变薄的外腺包膜,为鉴别诊断提供依据。检查途径主要有经直肠和经腹二种,另外还有经会阴等。目前国外及国内各大医院多采用经直肠途径。这是因为前列腺位于直肠与膀胱之间,通过直肠内圆扫描可清楚地显示前列腺的声像图。经腹途径由于耻骨上探头,需经过膀胱在耻骨后才能探及前列腺,所以观察前列腺的全貌及内部结构比较困难。但该途径具有操作更为简便、可多次重复、患者又毫无不适的优点,且充盈的膀胱又为其提供一良好的声窗,因此医生积累经验后可用这种途径取得所需临床资料,很适合一般医院进行。另外,经腹B型超声检查,还可用以测定残余尿量和了解有无肾积水存在。2.X线检查:泌尿系平片可发现有无肾、输尿管、膀胱及前列腺结石等;静脉尿路造影可明确是否存在下尿路梗阻引起的肾盂输尿管扩张以及肾功能情况;膀胱造影可观察膀胱颈部及底部受压变形等现象,若增生的前列腺突出于膀胱腔内,则耻骨正中前列腺区有弧形充填缺损;尿路造影可显示前列腺尿道段的狭窄;前列腺造影可确定前列腺的大小、密度及病变性质等。3.膀胱镜检查:观察膀胱颈部,以判断何叶增生及增生的程度。膀胱颈的形态随各叶增生的程度而改变,如两侧叶增生,颈部两侧受压,则正常凹面消失而呈“∧”型;中叶增生,膀胱底部凹陷,平坦的颈部后缘会明显隆起。并可发现膀胱继发改变,如输尿管间嵴肥厚、隆起,小梁及憩室的形成等。均为下尿路梗阻提供诊断依据。另外,膀胱镜检查时可以觉察尿道延长,正常时精阜距膀胱颈口约2cm,前列腺增生明显时则可达5cm以上。实验室诊断1.尿常规检查:小便常规检查的改变决定于BPH是否合并膀胱尿路感染。2.肾功能检查:对了解肾功能状态,提示膀胱残余尿和肾积水,是重要和必要的。由于长期尿潴留而影响肾功能,血肌酥、尿素氮都可能升高。酚红排泄试验若下降缓慢或持平,提示可能有膀胱残余尿或肾积水;若单位时间或2小时酚红排泄总量减少,表示肾功能损害。3.残余尿测定:排尿后即时测定膀胱内的残余尿量。可经腹B型超声检查测定,残余尿容积V=4/3πR3,R为膀胱内残余尿之上下径和左右径的平均值(单位cm),亦可放置导尿管,以准确测量残余尿量。4.尿流动力学检查:尿流动力学检查可以判断下尿路有无梗阻及梗阻的程度。首先采用特制的尿流率计测定尿流率各项参数,即最大尿流率(RFR)、平均尿流率(AFR)、排尿时间(T)、尿量(V)、两秒钟尿流率、到达最大尿流率的时间等,其中前四项为主要参数,而MFR又是最简便且比较可靠的参数。当尿量≥200ml时,MFR比较准确,此时MFR≤10ml/s则提示下尿路有梗阻。由于BPH病人难以每次检查时的排尿量达200ml以上,因而吴阶平等根据排尿时间与排尿关系密切,与排尿阻力成正比,MFR与排尿阻力成反比,提出相对排尿阻力(RVR)概念,RVR=T/MFR。RVR正常值为49岁以下者≤1.6,50岁以上者≥2.20。对于尿流率不正常者,可同时进行膀胱尿道测压。膀胱尿道测压能准确反映是否梗阻、梗阻部位及膀胱功能。在最大尿流率时,如膀胱内压超过9.81kPa,不论MFR正常与否均应诊断为下尿路梗阻。血液尿粪便脑脊液其他诊断免疫学组织学检验西医鉴别诊断BPH的主要临床症状是下尿路梗阻,因此须与尿道狭窄、神经病性膀胱尿道功能障碍、膀胱颈纤维挛缩、前列腺炎、前列腺结核、前列腺癌、前列腺肉瘤、膀胱肿瘤及膀胱结石相鉴别。
(一)尿道狭窄:症状虽表现为排尿不畅、尿流变细、排尿无力,甚至出现急性或慢性尿潴留,但常有骨盆、会阴部、尿道外伤及尿道器械操作等损伤史,或淋病等尿道感染史,以及包茎继发包皮龟头炎所致,经尿道探查或尿路造影等检查不难鉴别。
(二)神经病性膀胱尿道功能障碍:是因神经疾病所致的膀胱尿道功能失调,下尿路梗阻是其最常见最严重的并发症。常有脊髓或周围神经外伤史,肿瘤、糖尿病、血管疾病、脊椎疾病、神经管闭合不全、脊髓病变及多发性硬化症等病史,以及药物损伤史如长期应用降压、抗胆碱、抗组织胺药。神经系统检查及脑电图、肌电图等电生理检查对鉴别诊断很有帮助,尿动力学检查则使诊断更加明确。(三)膀胱颈纤维性痉挛:是除前列腺增生外导致老年男性膀胱颈梗阻的较常见疾病,继发于炎症病变。此病发病较早,多在55岁以前,肛指检查前列腺多不大或有轻度增大。膀胱镜检查是最可靠的鉴别诊断方法。
(四)急性前列腺炎:引起尿潴留起病急,多发于青壮年,有高热恶寒、会阴部坠胀疼痛等全身、局部症状,血象检查白细胞明显升高。肛指检查前列腺肿大、灼热、触痛剧烈,或有波动感。
(五)前列腺结核:前列腺因结核感染而肿大,可压迫前列腺尿道引起排尿困难及尿潴留。但有血精、精液减少、射精疼痛等症状表现,甚则阴囊或会阴部结核窦道形成。肛指检查前列腺呈结节状,表现不规则,质地偏硬,轻度压痛。精液及前列腺液的结核杆菌检查能明确鉴别。
(六)前列腺癌:前列腺癌起始无症状,出现梗阻症状已非早期,梗阻症状表现逐渐加重,不似BPH于病程中常有暂时缓解。肛指检查前列腺质地坚硬,可扪及不规则结节。酸性磷酸酶明显增高及有全身恶病性症状有助于鉴别。前列腺活检能明确诊断。
(七)前列腺肉瘤:主要症状表现是排尿困难、急性尿潴留等膀胱颈部梗阻症状,呈进行性加重。好发于小儿,特别是10岁以下儿童,亦见于青年。肉瘤生长迅速,可很快充满前列腺内并突入膀胱。肛指检查前列腺高度增大,软如囊性,有时可软硬。
(八)膀胱肿瘤:虽能引起排尿困难或尿潴留,但3/4以上病人以血尿为第一症状,且多为无痛性血尿,少数为镜下血尿。膀肤镜检查、CT检查能明确鉴别本病与BPH所致下尿路梗阻。
(九)膀胱结石:膀胱结石致排尿困难,通过腹部X线平片多能明确诊断。但排尿困难并非都由膀胱结石引起,所以即使确诊膀胱结石,仍要仔细检查,排除其它梗阻原因。中医类证鉴别1.热淋:以尿频、尿急、尿痛、尿血为主症,可有小腹胀痛,直肠指检精室不肿大,小便常规化验有白细胞或红细胞。
2.癃闭:突然发作,小便量少,小便点滴而出或点滴不出,小腹胀满,多见于阴部手术后,直肠指检精室不肥大。
3.精浊:尿后或大便时有白色浊液自尿道流出,前列腺液镜检及尿常规一般有大量白细胞及脓细胞,前列腺液卵磷脂小体显著减少或消失,但无小便闭涩不通。
4.前列腺癌:病程短,发展快,进行性排尿困难,直肠指检精室肥大不对称,可扪及不规则结节,质坚硬,表面不光滑,界限不清,B超检查有助于鉴别。疗效评定标准1.治愈
(1)症状消失,排尿通畅,残余尿少于20ml,停药后无复发。
(2)前列腺检查:肛门指检腺体大小、质地、形态均恢复正常;或前列腺已切除。
2.好转
(1)排尿症状明显改善,但残余尿仍在20~60ml之间。
(2)肛门指检,前列腺大小、形态、质地未恢复正常。
预后吴阶平教授对BPH的自然历史作了精辟论述:BPH的初期在某种意义上亦可谓老年男性所共有的生理性增生,并非所有的增生腺体均不断进展,有些人就可以稳定甚至有所逆转,所以预防性前列腺摘除并无必要。可见BPH的预后并非一定要摘除,临床上很多病人通过内科治疗即可取得较好疗效,只有具备手术指征者才需行手术切除。手术切除亦并未完全切除前列腺组织,既使是开放性前列腺摘除术虽可完全切除增生前列腺组织,但实际上还遗留有紧贴外科包膜被压缩的前列腺组织即前列腺后叶(约重11g),故仍有发生前列腺癌的可能。如BPH未经积极合理的治疗,易出现下尿路梗阻,导致肾功能不全。并发症西医治疗(一)西药治疗
1.α-受体阻滞剂:前列腺基质内平滑肌含有丰富的α1-肾上腺能受体,其分布明显高于膀胱颈部。使用α1-受体阻滞剂则使前列腺及膀胱颈部的平滑肌松弛,前列腺段尿道闭合压下降,从而改善梗阻症状。临床上主要选用α1-受体阻滞剂高特灵(哌唑嗪),10mg,每日3次,副作用少;受体阻滞剂酚节明由于副作用较大,已很少使用;竹林胺片,亦为小受体阻滞剂,每日20mg分2次服,5日后改为每日10mg维持,常见的副作用是口干、鼻塞或头晕乏力,有严重心血管疾病及近期心绞痛或脑血管意外者不宜应用。本类药物适用于症状较轻不需手术者或不宜手术者。
2.激素类药物
①促黄体释放激素类似物,如抑那通3.75mg,皮下注射,每4周1次),可使血中睾丸素水平达阉割水平,相当于药物睾丸切除,但副作用大,伴阳萎、性欲丧失。
②雄激素受体拮抗剂。如缓退瘤(250mg,1日3次),为非类固醇类口服抗雄性激素制剂,与T和DHT争夺雄激素受体,不降低血清T水平,所以无阳萎,但有胃肠反应、乳房增大及乳头痛。
③5α-还原酶抑制剂。如Finasteride(MK-906),是一种强力的、可复性的5α-还原酶抑制剂,可使前列腺组织DHT达去睾水平,不降低血清T,因而性功能和性欲正常,是有希望的BPH激素类治疗剂。
④孕激素类。临床上应用的有醋酸环丙氯地孕酮、黄体酮、羟基孕酮、醋酸甲地孕酮及Medrogestone等,能作用于脑下垂体以减低晕酮分泌,抑制前列腺对雄激素结合和吸收,减低5α-还原酶活性,但由于有阳痿或性欲减退副作用,故不建议常规用药。
⑤性激素类。雄激素类、雌激素类及二者联合用药,临床上已证明对BPH治疗是不符合实际的,故不建议应用。
3.降胆固醇药:前列腺增生的发生是由于胆固醇、雄激素、雌激素在其腺泡内沉着量增多,且增生的前列腺腺体内胆固醇为正常含量的二倍,因此改变胆固醇代谢,降低其肠道吸收,可影响前列腺增生的发生,治疗BPH。本类药物多为抗霉菌药,副作用大,但其中益列康宁(甲帕霉素,每日3片,1疗程30天~60天)副作用很小,完全没有激素样作用。
4.其他药物:甲氰咪呱能直接拮抗外源性睾酮对雄激素靶组织的作用而治疗BPH,但缓退瘤的抗雄激素作用为其10倍,因而甲氰咪呱失去进一步研究的意义。5-氟尿嘧啶(5-Flueoroucil)由于其治疗的危险性,临床不考虑作为治疗BPH的合适药物。
(二)手术治疗
前列腺增生症手术治疗:应以临床表现、尿流动力学检查结果及患者的全身情况,尤其是重要器官的功能为依据,而不是以前列腺大小及残余尿量≥50ml作为确定是否手术的依据。手术时机应以膀胱代偿期为佳,有利于膀胱功能迅速、完全恢复。由于手术治疗只是切除增生部,且留下受压的外层前列腺,因而不是前列腺切除术。
1.耻骨上经膀胱前列腺摘除术手术:比较简单,较易完全切除增生的前列腺组织,是泌尿外科医师必须掌握的基本手术方法,目前仍是许多医院治疗BPH的主要手段。适宜于前列腺向膀胱腔内凸出者,或腺体增生以中叶为主者,伴有膀胱内疾患如膀胱肿瘤、结石、憩室者更为适合,以及经过耻骨上膀胱造瘘而致耻骨后有广泛粘连不宜作耻骨后前列腺切除者。术后很少发生尿失禁,但手术损伤较大,膀胱瘘口愈合时间长,前列腺窝出血不易完全控制。术后要注意大便是否通畅,防止继发性出血,以及重视术后性功能的随访。
2.耻骨后前列腺摘除术手术:比较复杂,但由于不切开膀胱,能直接处理前列腺窝及膀胱颈,前列腺窝出血容易控制。适合前列腺体积大,术前经膀胱镜检查无膀胱内病变者。术后恢复较快,尿瘘、尿失禁、性功能障碍很少发生,但术中前列腺周围静脉丛出血时,止血很困难,以及如有尿外渗,易导致耻骨炎。肥胖或骨盆狭窄者,耻骨后间隙暴露不太满意。
3.经会阴前列腺摘除术手术:损伤小,对全身影响不大,术后恢复快,但会阴部解剖比较复杂,手术显露较差,不能同时处理膀胱内病变,容易损伤直肠。适合于年老体弱,有严重心肺疾患,长期膀胱造瘘者。木后易出现尿失禁、性功能障碍,甚则出现尿道直肠瘘。
4.经尿道前列腺电切术:(IURP)国外手术治疗BPH90%采用此种方法,国内不少大中城市已开展。由于手术安全,痛苦较小,不引起阳萎,且住院时间短,因而适合于年老体弱,有慢性尿路感染而不宜施行上述三种手术者,前列腺增生较小或纤维病变者,正中嵴肥大而有梗阻者,前列腺切除术后有部分腺组织残留而致梗阻者,以及晚期前列腺癌不能手术者。膀胱颈外梗阻,可首选IURP,若精阜或精阜以远梗阻,则以开放手术较好。术后可因膀胱、输尿管口、精阜及膜部尿道的损伤,而出现出血、感染、尿道狭窄、尿失禁、膀胱穿孔尿外渗、经尿道电切综合征及应激性胃肠道溃疡等,其中尤以出血及经尿道电切综合征最为严重。

上述四种手术形式,是目前临床上比较普遍的四种。前三种为开放式手术,发现癌变即可转为前列腺全切除术,远期疗效好,很少残留症状及尿道狭窄,再手术率仅为1%。I-URP发现癌变不能转为前列腺全切除术,远期疗效不及开放手术,术后70%~75%有症状(主要是梗阻未完全解除),尿道狭窄1%~16%,再手术率达10%~20%,但具有近期死亡率低,合并症少,住院日程短等优点,且并发症随手术技术的提高会逐步减少。
5.经尿道前列腺切除术:(IUIP)适宜前列腺太小时。
6.前列腺联合部切开术:适用于全身情况差而又必须手术者。
7.睾丸切除术:年迈而健康情况差,不能耐受前列腺摘除术者,行双睾切除术,可使部分患者的前列腺腺体萎缩。
(三)理疗
1.微波:利用微波对生物组织热凝固原理,使增生的腺组织凝固坏死,然后用电切镜将凝固坏死组织切除,使尿道通畅。适宜中度前列腺增生致BPH者,对体质差、年岁高,或伴高血压、心脏病、糖尿病等不能耐受开放性手术者及前列腺癌亦可适用。具有痛苦小、安全、副作用少、疗效可靠及操作简便等优点。
2.射频:利用射频的波长较微波长,穿透力强,热疗区域深,及射频特殊的衰减曲线而不需冷却装置的原理,通过导尿管前端的特殊微型电极产生热量,集中于前列腺组织中央,使腺组织以中央开始凝固、变性、坏死、软化,从而前列腺组织缩小,后尿道增宽,小便排出通畅。该治疗全部由电脑控制,每次治疗3小时。适应症同微波,但装有心脏起搏器或下肢金属假体者,不宜应用。
3.激光:有经尿道前列腺激光90°组织表面照射和组织内360°照射。90°组织表面照射,对尿道粘膜有一定损伤,且术后由于组织脱落需反复冲洗,组织肉360°照射,是将探头插入前列腺组织内,利用激光从探头圆柱表面均匀地向四周辐射入组织、使大量组织在60℃激光辐射热中凝固坏死,对尿道粘膜损伤极小,适用于重度前列腺增生致BPH者及“电切术”禁忌症。激光组织内360°照射治疗虽为目前国际最先进的激光木,但价值昂贵,只宜在有条件的医院开展。
(四)前列腺扩裂术及支撑物
前列腺扩裂术是利用气囊或金属器械等,将前列腺包膜扩张裂开,达到尿道减压而排尿通畅的目的,但对中叶增生者效果欠佳。支撑物治疗BPH是利用形状记忆金属及定型金属做成前列腺部尿道螺旋圈,长期固定在治疗部位以支撑内压的前列腺,解除尿道梗阻,适宜于高危的BPH患者。中医治疗本节论治的即是前列腺压迫尿道出现BPH。BPH的出现因素有增生前列腺压迫的机械因素和基质内平滑肌收缩的张力因素,发病有急有缓。治疗本着“缓则治其本,急则治其标”的原则,“癃证”以调和阴阳,软坚散结为主,防止前列腺增生进一步发展;“闭证”以缓解挛急为主,保证尿液的排出,防止肾功能损害的产生,“关格”症状的出现。
一、辨证论治:
本病中医论治适用于BPH的“癃证”。对于“闭证”的出现,发病初期可在“癃证”辨证基础上,加用缓解挛急之品,如芍药、甘草、威灵仙、地龙、石菖蒲、薏苡仁、冬瓜仁等,及选用活血化瘀通络之品,如莪术、水蛭、路路通、王不留行、穿山甲、桂枝等,亦有缓解挛急之效,或试用针灸、中医外治等法,以尿液排出为目的;急者,应及时导尿,或行膀胱造瘘。无论“癃证”、“闭证”,对于有手术指征者,均应以手术治疗为妥。
(一)湿热蕴结证
治法清利湿热,消瘀散结。方药龙胆泻肝汤或猪苓汤加减。湿热盛者,用龙胆泻肝汤清热利湿;若湿热伤阴者,用猪苓汤加减,阿胶滋养阴血、调补阴阳,猪苓、茯苓、滑石、泽泻清热利湿、通小便,加莪术、丹皮、赤芍以消瘀散结、缓解挛急。大使秘结者,加大黄通腑泻热而取通大便、利小便之功;血尿者,加蒲黄止血活血;小便不通者,加白芍、甘草、石菖蒲、薏苡仁缓急以通利小便。
(二)脾肾气虚证
治法益气升提,化气行水。方药补中益气汤加减。黄芪、党参、白术、甘草益气健脾,陈皮理气以助气行,桂枝、茯苓化气行水,升麻、桔梗升清降浊,当归补血活血以缓挛急。加薏苡仁、冬瓜仁散结利水、缓挛急。前列腺增大明显者,加莪术、水蛭破瘀散结,或与桂枝茯苓丸合用。
(三)气滞血瘀证
治法活血祛瘀,散结利水。方药桂枝茯苓丸加减。桂枝、茯苓化气行水,赤芍、丹皮、桃仁活血祛瘀。加莪术、水蛭破瘀散结,海藻、昆布软坚散结,薏苡仁、冬瓜仁散结利水,白芍、甘草缓解挛急。
(四)气阴两虚证
治法益气养阴,调补阴阳。方药黄芪甘草汤合六味地黄丸加减。黄芪、甘草、山药益气以助膀胱气化;地黄、山茱萸补阴和阳;泽泻、茯苓利水通阳;丹皮活血化瘀以解挛急。本型患者年龄较大,症状出现较晚,前列腺增生明显,通常加用桂枝茯苓丸软坚散结,通阳化气。若见口干咽燥,潮热盗汗明显者,加用天花粉、知母、黄柏滋阴清热,养阴生津。
(五)肾阳不足证
治法温肾助阳,化气行水。方药金匾肾气丸加减。附子、桂枝温阳化气,合地黄、山药、山茱萸调补阴阳;茯苓、泽泻利水通阳;丹皮活血化瘀,与桂枝相合温通血脉,缓解挛急。肾阳不足者,前列腺增生多大而软,加海藻、昆布、牡蛎化痰散结;若质地偏硬,加莪术、水蛭破瘀散结,或合用桂枝茯苓丸消瘀散结。
二、单验方治疗
1.虎杖100g,煎水服。
2.棕榈根100g,水煎,加红糖适量,3天~8天即可收到满意效果。
3.木鳖子去毛,文火煨至鼓起为度,研未,每日吞服0.6g,1日2次。注意毒性反应。
4.新鲜垂柳嫩根500g,小红参10g,煎水服。
5.擦树根1509,水煎服。
6.蜣螂粉每日3g,开水1次送服。气虚者加补中益气汤,湿热者加龙胆泻肝汤。
7.笋籽(晒干)609,水煎2次混合,共450ml。1日3次,每次150ml,共服7日。症状减轻后,改笋籽间日30g,续服1个月。
三、药物外治
1.艾叶60g,石菖蒲30g,炒热以布包之,热熨脐部(神阙穴),冷则易之。
2.食盐500g,切碎生葱250g与食盐同炒热,以布包之,待温度适宜时,熨暖小腹部,冷则易之。
3.甘遂9g,冰片6g,研极细未,加适量面粉,用温水调成糊状,外敷于脐下中极穴上。
4.白矾、生白盐各7.5g,共研未,以纸圈围脐,填药在其中,滴冷水于药上,其小便即通。以上诸法,均适宜于急性尿潴留者。
四、食疗
向日葵心30g,猪瘦肉100g,同煎,吃肉喝汤,每日1次。中药前列康片剂每次3~4片,或胶囊每次4~6粒,每日3次,饭前服,1个月为1疗程,一般连服3疗程。主要由特种优质花粉组成,各种维生素含量及人体必需氨基酸含量较高,具有抗雄激素作用,抑制前列腺增生之功效。针灸1.穴取双合谷、双三阴交,强刺激2分钟,达患者较难忍受之程度,留针5分钟出针。
2.穴取关元、中极,气虚者配足三里、气海、肺俞、阴谷,湿热阻滞者配三阴交、阳陵泉。虚证用补法或平补平泻手法,实证用泻法。以上二法,适用于急性尿潴留。
3.火针点刺曲骨、会阴穴。推拿按摩中西医结合治疗中西医结合治疗BPH,临床上主要是中医辨证或辨病论治,配合性激素如乙烯雌酚,或抗生素,或留置导尿管进行治疗;西医手术后,中医对症辨证处理。护理康复预防1.前列腺增生在一定意义上说是老年男性所共有的生理性增生,但增生的腺体内胆固醇为正常含量的二倍,因此改善饮食结构,防止高胆固醇类食物的摄入,对预防前列腺增生的发生具有一定意义。
2.BPH发展到一定程度,交感神经兴奋可致BPH突然发生急性尿潴留,因此BPH患者需避免交感神经兴奋的诱发因素,如食辛辣刺激之品、饮酒、抽烟、受凉、房事过度、忍尿不排等。
3.有些病人的BPH病变呈隐袭性发展,就诊时即出现尿毒症症状,因此老年男性出现排尿异常,需就诊检查。
4.由于病人年龄大,常伴有心血管疾病、高血压、糖尿病等,因此对BPH进行诊断时,必须重视病人的全身状况。历史考证“癃闭”首见于《灵枢・本输》:“三焦者,……实则癃闭,虚则遗溺。”后世医家对其虽有辨治探讨,然因解剖学限制,对前列腺增生所致未见论述,唯张景岳有“或以败精,或以搞血,阻塞水道而不通”之论,说明男子精室病变亦可导致小便不通。根据西医学认识,BPH发病年龄在50岁左右,发生原因与睾丸激素密切相关,以及中医对男于生理认识,《素问・上古天真论》:“丈夫……七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。”中医认为,本病的病因病机是,男子“七八”之年,肾气虚衰,肾之阴阳不足,气化不利,血行不畅,易致前列腺阴血凝聚而增生肥大。治疗应以调补阴阳,活血化瘀为原则。...
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